공  적  조  서 (시민)

성 명	〔한 자〕
생년월일		군번(군인인 경우)
		국적(외국인인 경우)
주 소
직 업		소 속
직 위		등급(직급, 계급)
공적분야		공적기간	년 월
공적요지(50자내외)
추천훈격		추천순위
조 사 자
소 속		직 위
직 급		성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025 년 10 월 일 확인자 직위 : 성명 : (서명 또는 인)

주 요 경 력
년 월 일	이력사항
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
공 적 사 항

공   적   내   용

(서식3)

공 적 요 약 서

구 분 (추천분야)	성 명 (한 자)	생년월일 (성별,연령)	공 적 요 약
장애인복지유공

(서식4)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)
직 위		생년월일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

○ 성    품

○ 지역여론(사회적으로 물의를 야기했거나 지탄사례 여부 포함)

○ 공적사항(공적내용 일치여부)

2025 년  10 월     일

(현지조사자)

소  속 :

직  위 :                          성  명 :          (인)

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